synonymes : positionning – anesthesiology
en 2 mots
la neurochirurgie de l’enfant est réalisée exclusivement sous anesthésie ; certaines opérations peuvent être très hémorragiques, surtout chez le petit nourrisson, il s’agit alors d’une véritable anesthésie-réanimation per-opératoire. le bon déroulement de ces opérations est totalement dépendant de la bonne coordination des équipes chirurgicale et anesthésique.
principes
de la bonne installation dépend la qualité du geste chirurgical. en raison de la très grande sensibilité des espaces méningés aux infection, l’asepsie la plus rigoureuse est impérative.
aseptie
les espaces méningés n’ont aucune défense contre les bactéries, contrairement aux viscères abdominaux et à l’os. il importe donc en neurochirurgie de suivre des précautions d’asepsie plus rigoureuses que dans n’importe quelle autre chirurgie.
le badigeon
le flux laminaire
il est impératif pour les chirurgies à risque, notamment pour les poses de prothèses ; le principe est de minimiser le nombre de particules potentiellement infectantes dans l’air ambiant.
la protection du personnel
il faut gérer les risques classiques d’hépatite, de prions, de SIDA, risques faibles chez les enfants ; s’y ajoute chez l’enfant la pédiculose, fréquente mais de transmissibilité faible dans le cadre du bloc.
le problème principal actuel est celui du Covid 19, qui menace surtout les équipes anesthésiques et nécessite :
- un dépistage préopératoire actuellement en cours de déploiement.
- un protocole spécial d’intubation et d’extubation
- des précautions accrues pour tout le personnel quand l’intervention intéresse les cavités aériennes
la gestion de l’HTIC
en pré-opératoire, la corticothérapie permet de préparer à l’intervention, si on peut disposer d’au moins 24-48 heures avant l’intervention.
elle est obtenue en per-opératoire par
- la sédation (diminuer le métabolisme neuronal)
- le positionnement (diminuer la pression veineuse)
- la ventilation
- le drainage du LCS avant l’ouverture durale
le saignement

il est souvent prévisible (Cf. fiches ci-dessous). rapporté à la petite taille de l’enfant, il représente vite une menace vitale.
il doit donc être anticipé et discuté entre les équipes chirurgicale et anesthésique.
l’installation
la position ventrale
on positionne l’enfant en ventral pour
- malformation de Chiari
- tumeurs de fosse postérieure, pinéale, lobe occipital, parfois ventricule latéral
- moelle et rachis
la table est recouverte de : matelas coquille, gélatine, drap (Cf. ci-dessous)
on met en place un « garde-manger » pour éviter l’appui direct sur l’estomac et la veine cave inférieure
la tête est
- soit posée sur une têtière fer-à-cheval rembourrée de manière à appuyer sur le front et les pommettes
- soit fixée dans la têtière à pointes
- avec appui frontal si l’enfant est petit
- parfois en traction par étrier de Gardner pour lésions rachidiennes instables

le non-rasage
il est préférable pour des raisons d’asepsie (éviter les micro-lésions cutanées) et cosmétiques ; la plupart des cheveux peuvent être coiffés de manière à exposer le tracé de l’incision (y compris la zone de sortie de drain le cas échéant) ; les cheveux coiffés sont maintenus en place par le gel Bétadine.

la gestion de l’espace et la prévention des complication
les fiches de transmissions pour l’anesthésiste
la chirurgie des tumeurs
- la chirurgie des tumeurs du tronc cérébral
- la chirurgie des autres tumeurs de la fosse postérieure
- la chirurgie des tumeurs lobaires
- la chirurgie des tumeurs des ventricules latéraux
- la chirurgie des tumeurs du troisième ventricule
- la chirurgie des tumeurs de la région pinéale
- la chirurgie des tumeurs supra-sellaires
- la chirurgie des dermoïdes de la voûte
la chirurgie craniofaciale
- la cranioplastie avec avancée fronto-orbitaire pour trigonocéphalie
- la plagiocéphalie vraie synostotique
- la craniectomie pour scaphocéphalie
- la transposition de volets pour scaphocéphalie
- la craniectomie pour crâne en trèfle
- l’avancée fronto-orbitaire pour brachycéphalie oxycéphalie
- la décompression de voûte postérieure
les traumas
les dysraphismes
- la fermeture de la myéloméningocèle
- la défixation des myélolipomes postérieurs ou terminaux ou myéloliposcystocèles
- la section du filum lipomateux
- la chirurgie pour méningocèle manquée
- la chirurgie pour diastématomyélie
- la chirurgie pour méningocèle occipitale ou cervicale
- la chirurgie pour méningocèle du vertex
- la chirurgie pour fistule dermique dorso-nasale
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