les épanchements sous-duraux post-méningitiques du nourrisson

synonymes : HSD post-méningitique – empyème – hygrome post-méningitique – post-meningitis collection – post-meningits effusion

en 2 mots

ce sont des collections de liquide cérébro-spinal (LCS) se constituant à la suite d’une méningite bactérienne. Cette pathologie est propre au nourrisson. Elle se manifeste chez un nourrisson traité pour méningite par une persistance ou une récidive de la fièvre malgré un traitement adapté ; il ne nécessite souvent pas de nécessité de traitement chirurgical.

pathogénie

bactériologie

chez le nourrisson, la contamination est essentiellement hématogène à la suite d’une infection respiratoire. les germes impliqués ont changé au cours des dernières décennies :

• l’hémophilus a presque disparu depuis la vaccination alors qu’il était une cause commune d’empyème
• le pneumocoque reste une cause prévalente.
• le méningocoque est devenu la première cause

chez le nouveau-né, l’empyème est le plus souvent du à une infection materno-foetale à BG- , souvent dans les suites d’une infection urinaire maternelle, et localisé en fosse postérieure

la réaction méningée à l’infection

elle détermine l’évolution anatomo-pathologique et clinique.

il existe un continuum entre les épanchements sous-duraux post-méningitiques du nourrisson, contenant un liquide proche du LCS, et les empyèmes sous-duraux à contenu purulent.

anatomie pathologique

empyème de fosse postérieure chez un nouveau-né, ayant nécessité une craniotomie

ces empyèmes sont localisés en sus-tensoriel, contrairement à ceux des nouveau-nés qui se trouvent le plus souvent en fosse postérieure.

la collection va du liquide aqueux voire eau-de-roche au contenu franchement purulent

elles est contenue entre 2 couches arachnoïdiennes qui s’épaississent, comportant des capillaires sans barrière hémo-méningée. ceci explique l’imagerie avec une prise de contraste enserrant la collection liquidienne ; la rupture de barrière favorise par ailleurs la diffusion des antibiotiques.

l’évolution sous traitement se fait vers un épaississement de ces coques arachnoïdiennes qui vont se ré-accoler avec la disparition du contenu liquidien

hydraulique

la méningite entraine un trouble de la circulation du LCS, qui chez le nourrisson s’accumule volontiers dans l’espace sous-dural (cf. ci-dessus). l’âge de prédilection est entre 3 et 6 mois, et les garçons sont plus souvent affectés (M/F ratio 1,8), comme pour les collections post-traumatiques. le liquide sous-dural s’éclaircit progressivement, étant dilué par le LCS.

liquide de drainage sous-dural : le liquide s’éclaircit progressivement

traitement médical

l’antibiothérapie adaptée doit être prolongée en fonction :

• du syndrome inflammatoire : évolution de la fièvre, des perturbations biologique
• de l’imagerie : disparition du contenu ne prenant pas le contraste

prise en charge chirurgicale

en cas d’hypertension intracrânienne, d’augmentation du périmètre crânien, ou de persistance de la fièvre, un traitement de la collection peut être nécessaire.

• dans un premier temps, on réalise une ponction sous-durale trans-fontanellaire
• si la collection persiste ou ne peut être aspirée, on réalise un drainage

  

  drainage sous-dural externe bilatéral

  • sous-dural externe si le liquide est encore septique
  • sous-duro-péritonéal sans valve si le liquide est stérilisé et que la production de liquide est importante ; ce drain est retiré systématiquement après quelques mois.
• la craniotomie est réservée aux cas où le liquide est franchement purulent et ne peut être ponctionné ni drainé. il convient d’être prudent vis à vis du cortex qui est très adhérent à la coque interne, et donc éviter d’ouvrir celle-ci.
• chez le nouveau-né, un abord prudent et limité del a fosse postérieure est possible, en évitant les sinus duraux qui pourraient saigner abondamment.

  

  craniotomie pour débridement des coques sous-durales

pour en savoir plus

Postmeningitis subdural fluid collection in infants: changing pattern and indications for surgery.