fistules dermiques dorso-nasales

synonymes : sinus dermique dorso-nasal – dorso-nasal dermal fistula

en 2 mots

Les problèmes posés sont à la fois le risque infectieux (avec méningite s’il existe une extension intracrânienne) et celui de déformation évolutive de  la pyramide nasale et de la région frontale. le traitement est chirurgical, de complexité variable selon l’extension en profondeur de la fistule.

anatomie pathologique

un grand nombre de fistules ne communiquent pas avec le système nerveux, mais certaines se poursuivent dans l’épaisseur de la voûte crânienne à la racine du nez (la glabelle), et parfois même en intra-crânien, formant un kyste dermoïde intra-crânien voire méningé.

dans des cas exceptionnels (image en frontispice) il peut exister un trajet double avec fistule de la columelle.

diagnostic

On identifie une fossette sur la ligne médiane du dos du nez, centrée par un ou quelques poils. La fossette est mobile par rapport au plan profond, mais s’ombilique par traction sur le plan profond lorsqu’on mobilise la peau.

par ailleurs, la fistule peut être associée à d’autre anomalies de la ligne médiane : hypertélorisme, fente faciale, métopisme, lipome intra-cérébral…

à gauche : fistule dermique associée à une fente faciale ; à droite : fistule associée à une métopique persistante

Le bilan radiologique comprend le scanner (pour identifier la communication avec la base du crâne) et I’lRM (pour identifier un kyste intra-osseux voire intra-dural

complications

fistule dermique compliquée d’ostéïte

non traitée, la fistule s’infecte et peut entraîner une ostéïte voire une infection neuro-méningée.

par ailleurs, le contenu squameux du kyste s’accumule, formant un kyste qui déforme le squelette de la région médio-frontale.

traitement

il est chirurgical

l’intervention est réalisée souvent à double équipe, neurochirurgien et chirurgien crânio-facial. Elle a pour objectif l’excision complète de la lésion sur tout son trajet cutané, intra-osseux et le cas échéant intra-crânien, dans le but d’écarter le risque infectieux et d’éviter une déformation évolutive du visage.

Si la fistule est limitée, l’excision est réalisée par un chirurgien plasticien ou ORL par abord direct ; si elle se prolonge en intra-crânien, un abord neurochirurgical est le plus souvent nécessaire, avec une incision du cuir chevelu, un exposition sous-cutanée de l’ensemble de la région frontale, permettant d’identifier le point de pénétration osseuse, d’exposer le kyste intra-osseux, de le séparer de la dure-mère à laquelle il adhère intimement, et de retirer le trajet en totalité.