les lésions encéphaliques diffuses traumatiques

synonymes

lésions axonales diffuses ; LED ; lésions de cisaillement de la substance blanche ; pétéchies ; diffuse axonal injuries; DAI

en 2 mots

il s’agit de lésions traumatiques graves résultant d’un mécanisme violent, qui peuvent se compliquer secondairement d’un œdème aigu, nécessiter des mesures de réanimation intensive voire une chirurgie décompressive ; sur le long terme, ces lésions peuvent entraîner des séquelles dont la gravité est souvent imprévisible lors de la phase initiale.

physiopathologie

ce sont les mouvements en rotation avec accélération/ décélération angulaire qui provoquent des lésions de cisaillement de la substance blanche. Ces lésions prédominent aux endroits de changement de densité dans le cerveau : sous le cortex, capsule interne et corps calleux, noyaux gris centraux, pédoncule cérébral.

l’histo-pathologie montre une interruption des axones avec extravasation de substance Beta-amyloid-precursor. ces lésions initient une réaction de type inflammatoire et cyto-toxique provoquant un œdème cérébral avec apparition secondaire d’une hypertension intra-crânienne.

de plus, la souffrance cérébrale peut être majorée par l’hypoventilation, les crises convulsives, une hypotension liée au polytraumatisme ou à la sédation.

diagnostic et évaluation

cliniquement

le patient présente en général un coma d’emblée, plus ou moins profond, avec parfois des réactions en décortication (flexion-pronation des membres supérieurs) ou décérébration (extension des membres). l’évolution peut se faire vers un tableau d’engagement.

radiologiquement

le scanner sous-estime l’extension des lésions : il montre souvent assez peu de lésions hémorragiques, à types de pétéchies, parfois un saignement intra-ventriculaire ou dans la citerne inter-pédonculaire. L’IRM montrerait des lésions plus étendues mais elle n’est pas indispensable à la phase aiguë (d’autant qu’elle n’est souvent pas possible du fait du capteur de pression) ; c’est plus tard qu’elle est le plus utile pour estimer le risque de séquelles.

le Doppler trans-crânien

a pris une grande importance pour l’évaluation initiale et le suivi au quotidien de ces patients. Il montre une hyperpulsatilité qui reflète la pression intracrânienne.

mise en place d’un capteur de pression chez un nourrisson (à droite : tunnellisation en utilisant une aiguille de Tuohy)

le neuromonitoring

la mesure directe de la pression intracrânienne est indispensable dans la majorité des cas en réanimation, elle permet de guider la neurosédation, de valider les mesures du Doppler, et de décider si et quand une craniotomie décompressive est nécessaire. le monitoring permet également de surveiller un patient peu transportable au scanner

le capteur nécessite un boulon de fixation au crâne, qui n’est pas utilisable chez le nourrisson, et qui artéfacte l’IRM; le capteur intra-cérébral lui-même est rarement IRM-compatible.

prise en charge

elle est médico-chirurgicale. depuis la prise en charge par le SAMU (intubation si le patient est inconscient ou en train de s’aggraver), les urgences, la réanimation, la radiologie, la rééducation, le neurochirurgien est présent aux différents stades.

la réanimation

le traitement des ACSOS

les ACSOS ou Agressions Cérébrales Secondaire d’Origine Systémique sont liées au polytraumatisme et aux difficultés de la prise en charge. Elles peuvent aggraver les lésions cérébrales initiales et contribuent à aggraver le pronostic. Ce sont :

• l’hypotension
• l’hypoxie
• l’hypothermie
• l’hyperthermie

mesure de PIC par capteur intra-parenchymateux, montrant des valeurs très élevées, et réponse spectaculaire à la ponction lombaire évacuatrice. la courbe de Starling ci-dessus explique cette efficacité : le patient se situant initialement à droite de la courbe, avec épuisement des mécanismes tampon, la soustraction d’une quantité minime de LCS fait revenir le patient dans une meilleure « zone de confort ».

la ponction lombaire évacuatrice

peut être remarquablement efficace (Cf. ci-dessous), à condition que la circulation du LCS soit préservée, ce qui est attesté sur l’imagerie par la perméabilité des citernes

la craniotomie décompressive

elle est proposée quand la pression intracrânienne (PIC) échappe aux mesures de réanimation intensives. en pratique, une PIC supérieure à 20 mm Hg de façon prolongée. c’est un geste chirurgical lourd, surtout chez un petit enfant, mais il faut tenter de l’anticiper et ne pas attendre la dernière extrémité.

en savoir plus sur la technique chirurgicale de la craniotomie décompressive

indications :

• contusion hémisphérique surtout (volet hémisphérique), LED bilatérale parfois (volet bifrontal)
• imagerie évocatrice : citerne ambiante occluse
• PIC incontrôlable (supérieure à 20 mm Hg de façon prolongée
• chute de la PTiO2

délai :

• parfois dès J0 jusqu’à J7
• avant le passage en mydriase…

la craniotomie : et après ?

oedème cérébral avant (en haut à gauche) et après craniotomie (en haut à droite). Le patient du bas a présenté une hydrocéphalie nécessitant une dérivation externe après la craniotomie.

après la craniotomie, le monitoring doit être maintenu chaque fois que possible ; il existe un risque de complications hydrauliques pouvant nécessiter la pose d’une dérivation externe, voire d’un drainage interne, ventriculaire ou sous-dural.

le volet est reposé après une quinzaine de jours si l’état du patient le permet.

si le volet a été perdu, une cranioplastie par autogreffe de voûte autologue est indiquée.

 

l’évolution neurologique

• phase de coma : spontané/induit par l’anesthésie
  • pas de conscience, pas de souffrance
• phase de réveil → extubation
  • restructuration progressive de la conscience
  • repose du volet si craniotomie
• reprise des repères : personnes, temps, espace

• souvent agitation, asthénie ++

• phase de récupération : amnésie lacunaire
• bilan des séquelles : après 1-2 ans

il existe un risque de séquelles évolutives

Ribera : mendiant hémiplégique

• spasticité
• épilepsie
• dyskinésies volitionnelles
• troubles psycho-comportementaux