les buts de la chirurgie
elle a pour buts le diagnostic histo-pathologique, la décompression des structures nerveuses et la libération des voies d’écoulement du LCS, et si possible la cure tumorale. c’est une chirurgical délicate en raison des multiples centres nerveux d’importance vitale, en rapport notamment avec la respiration et l’alimentation (cf. figure ci-contre).
la chirurgie d’exérèse
est indiquée lorsqu’il s’agit d’une tumeur de bas grade, bien limitée radiologiquement. elle doit rester prudente en raison des risques fonctionnels particulièrement importants au niveau du tronc cérébral, et des possibilités de traitement oncologique.
les différentes voies d’abord
le choix de la voie d’abord
l’abord des lésions du mésencéphale
les voies trans-calleuses
les voies transcalleuses antérieures (transforaminale ou inter-thalamo-trigonale) sont surtout indiquées pour les tumeurs mésencéphaliques exophytiques vers le troisième ventricule, et lorsqu’il existe une hydrocéphalie. 
la voie transcalleuse postérieure peut être indiquée pour des tumeurs tectales développées dans la citerne quadrijumelle. elle est cependant limitée par la lyre du trigone.
la voie sous-occipitale transtentorielle
donne accès à la région pinéale et au tectum mésencéphalique. elle est limitée par l’extension de la tumeur vers l’aqueduc du mésencéphale, ce qui peut nécessiter un deuxième temps par le quatrième ventricule.
la technique est détaillée sur la page « abord des tumeurs de la région pinéale »
la voie sous-temporale trans-tentorielle
donne accès à la face latérale du mésencéphale et de la protubérance ; elle est limitée par le complexe des veines de Labbé ; elle peut être étendue vers le bas par l’ouverture de la tente du cervelet. elle est limitée en haut par la bandelette optique.
l’abord des tumeurs de la jonction bulbo-médullaire
il s’agit d’un abord médian sous-occipital classique.
l’exérèse peut être grandement facilitée par l’existence de kyste tumoraux qui réalisent parfois un plan de clivage idéal avec le névraxe.
certaines tumeurs sont purement intra-axiales ; lorsqu’elles affleurent à la face postérieure, elles sont accessibles par une incision postérieure médiane similaire à la chirurgie des tumeurs intra-médullaire.
dans les cas d’une tumeur infiltrante (astrocytome pilocytique ou souvent gangliogliome), on doit se contenter de biopsies. en raison du caractère superficiel de ces tumeurs, de leur proximité des vaisseaux (PICA) et de la consistance ferme voire dure, il est souvent préférable de réaliser une biopsie à ciel ouvert que des biopsies stéréotaxiques.
l’abord postéro-latéral de la moelle allongée
les lésions intra-axiales qui affleurent au plan pial peuvent être abordées par une craniotomie occipitale médiane, avec dépose de l’arc de C1 et en élargissant la craniotomie du côté de la lésion. la dissection de la tonsille donne accès à la citerne latéro-bulbaire et l’angle ponto-cérébelleux.
cette voie d’abord nécessite une dissection soigneuse des nerfs mixtes et de l’artère vertébrale. l’abord bulbaire correspond au sillon pré-olivaire.
la section de la première digitation du ligament dentelé (repère de l’artère vertébrale) permet de gagner un peu de place latéralement mais n’améliore pas sensiblement l’axe de vision, qui reste tangentiel à la moelle allongée.
l’abord des lésions protubérancielles
il est rarement indiqué car les tumeurs gliales sont le plus souvent infiltrantes et non extirpables. certaines lésions de bas grade sont néanmoins extirpables.
abord du V4
certaines lésions peuvent nécessiter un abord par le quatrième ventricule lorsqu’elle affleurent à la surface du plancher, comme les cavernomes.
abord sous-temporal trans-tentoriel
pour les lésions qui affleurent à la face latérale de la protubérance, elles peuvent être abordées latéralement par voie sous-temporale transtentorielle.
la section de la tente du cervelet apporte un angle de vision satisfaisant pour contrôler la partie basse de la lésion.
la dissection minutieuse des vaisseaux (artère cérébelleuse supérieure et veine basale) et du nerf trochléaire donne accès à la région en arrière de l’émergence du trijumeau.
les transmissions à l’anesthésiste
neurochirurgie pédiatrique 
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