le drainage ventriculo-sous-galéal

(ventriculosubgaleal drainage)

rationnel

l’hydrocéphalie post-hémorragique est souvent évolutive chez les grands prématurés ; la présence de caillots intra-ventriculaires empêche la pose d’une valve d’emblée.

le drainage ventricule-sous-galéal (DVSG) est un moyen temporaire de drainage du liquide ventriculaire vers l’espace sous-galéal qui, compte-tenu de sa relative grande surface et de la faible production de LCS à cet âge, permet de stabiliser la situation dans l’attente :

• du rétablissement de l’hydrodynamique normale
• ou de la possibilité de pose de valve, après dissolution des caillots

la DVSG est une alternative à la dérivation ventriculaire externe et à la dérivation ventriculo-peritonéale sans valve, dont le taux de complication est trop important.

c’est un geste simple, qui peut être réalisé en réanimation néo-natale, ce qui abaisse le « seuil » chez des prématurés fragiles.

technique

sous AG, enfant intubé, positionné sur table chauffante, tête droite

• incision arciforme : pour recouvrir la perforation durale
• décollement sous-galéal étendu
  • cave : peut entrainer un saignement
• exposition de l’os angle postéro-interne de l’écaille frontale en sous-périosté
• résection limitée de l’os pour exposer la dure-mère, ou passage en transfontanellaire si fontanelle très large
• perforation durale à la monopôlaire
• insertion du cathéter (4 cm maxi) dans la corne frontale
  • cave : la vidange ventriculaire peut entraîner un collapsus circulatoire, prévenir l’anesthésiste)
• fixation du cathéter au périoste
• suture du plan sous-cutané si possible (fil résorption rapide 3/0)
• suture cutanée méticuleuse au monofilament non résorbable aiguille ronde (qui sera retiré à J8).

devenir

la demie-vie de la DVSG est de 28 jours

le drainage peut :

• se suffire à lui même, la poche sous-cutanée s’asséchant progressivement
• nécessiter des ponctions percutanées (à faire en milieu neurochirurgical, risque de fuites par l’orifice de l’aiguille, nécessitant une suture
• se collaber, le scalp se recollant et nécessitant une révision
• devenir secondairement insuffisant du fait de l’augmentation de production de LCS, et nécessiter secondairement une valve ventriculo-péritonéale

complications

A, B : collection sous-cutanée évolutive ; C : migration intraventriculaire ; D : fuite percutanée de LCS

les principales complications de la DVSG sont :

• l’infection post-opératoire en rapport avec une contamination per-opératoire ou un portage de germe (SARM)
• les fuites de LCS qui exposent ou révèlent une infection méningée
• la collection sous-cutanée sous  pression qui nécessite des ponctions répétées ou la conversion en drainage péritonéal

ces multiples complications, ainsi que l’hypothèque sur l’avenir que représente le port d’un valve, impliquent que cette intervention doit être décidée de façon collégiale et après concertation avec les parents de l’enfant, en pesant le pour et le contre et les évolutions ultérieures, réalisée avec rigueur, et que le patient doit être surveillé de près en milieu neurochirurgical.

les transmissions à l’anesthésiste