les valves

en 2 mots

les valves sont essentiellement le traitement des hydrocéphalies communicantes, c’est à dire sans obstacle intracérébral. elles permettent de maintenir une pression intra-crânienne normale et de mener une vie sans restriction particulière : il n’y a aucune contre-indication scolaire, professionnelle, ni pour les sports, même les sports de combat. cependant, la valve est implantée de façon a priori définitive, sauf exception, et nécessite donc un suivi médical à vie. en effet, de nombreuses complications peuvent survenir et nécessiter un ou plusieurs réopérations.

physiopathologie

la valve de dérivation du liquide cérébro-spinal est une prothèse qui supplée à la fonction de circulation et d’absorption du liquide cérébrospinal (LCS). elle est indiquée par défaut quand on ne peut pas utiliser d’autres techniques.

le shunt est basé sur le principe des vases communicants : le LCS est en général amené dans le péritoine en exploitant le rôle physiologique d’absorption de ce dernier. il existe essentiellement deux types de fonctionnement de valves : à débit constant, qui a notre préférence ; et à pression contrôlée.

ce chapitre comporte les pages suivantes :

• les différents types de valves
• comment poser une valve
• comment réviser une valve
• les complications des valves cf. ci dessous
• les questions fréquemment posées (FAQ) cf. ci dessous
• le devenir des patients valvés cf. ci dessous
• le suivi des patients valvés
  • le sevrage de valve est-il parfois possible ?

FAQ

• peut-on parfois sevrer le patient de la valve ? a priori non sauf exceptions
• comment diagnostiquer un dysfonctionnement ? devant une HTIC d’évolution rapide (en quelques heures à quelques jours)
• quel est le suivi du patient ? tous les 2 ans à vie
• faut-il réopérer la valve pour prolonger le cathéter ? non, on implante d’emblée une longueur suffisante pour toute la vie
• quand faire une imagerie cérébrale ? quand on suspecte un dysfonctionnement ; une seule fois à distance de tout dysfonctionnement pour servir d’imagerie de référence
• quelles sont les restrictions liées à la valve ? aucune en dehors d’un suivi médical espacé
• quelles sont les activités autorisées pour le patient valvé ?
  • les activités sportives : oui, même les sports de combat
  • la plongée sous-marine : plongée tuba oui ; plongée bouteille : des réserves en raison de la possibilité (théorique) d’épilepsie associée
  • la grossesse : oui ; accouchement, césarienne sans réserves ; pour la péridurale, modifications de posologie car les espaces méningés sont collabés
  • les voyages aériens : oui, les liquides ne sont pas sensibles aux variations de pression ; si voyage lointain, avoir une assurance santé et les documents médicaux utiles en cas de besoin (imagerie de référence).

les résultats des valves

résultats chirurgicaux

courbe de survie des valves : 30% de réopérations la première année, puis une décroissance linéaire, avec un épaulement de la courbe vers 20 ans

les résultats sont plus que modestes comme le montre la courbe de survie ci-contre. en moyenne, à 10 ans, on a déjà réopéré le patient 2 fois, 2,7 fois à 20 ans. le risque d’obstruction diminue donc avec l’âge mais n’est jamais nul ; certains patients ont leur premier dysfonctionnement de valve après 20 ans.

nombre de réopérations par patient

en raison de ces réinterventions répétées, de nombreux patients deviennent allergique au latex (30% des spina adultes) ; lors d’une hospitalisation en urgence, il faut donc s’enquérir systématiquement de l’existence ou non de cette allergie.

ceci illustre la nécessité d’un suivi neurochirurgical à vie.

résultats cliniques

dans l’ensemble, un peu plus de la moitié des patients ont un degré d’autonomie de 80 ou plus (permettant une activité normale) ; les séquelles correspondent avant tout à un tableau d’IMC.

le devenir clinique est conditionné par :

• la maladie à l’origine de l’hydrocéphalie (plus grave pour spina, méningite)
• la gravité initiale de l’hydrocéphalie
• les complications survenues du fait du traitement (obstruction et surtout infection).

les complications des valves

les complications sont inhérentes aux valves, qui doivent fonctionner en permanence, de façon régulière, au sein d’un organisme vivant qui grandit, pour une durée indéfinie : c’est un cahier des charges d’ingénierie impossible à remplir.  il faut donc savoir que ces complications existent, savoir les reconnaitre, et connaitre la conduite à tenir qui est très souvent chirurgicale et urgente.

on distingue les complications :

• liées à la pose : malposition, infection
• liées à la dégradation de la valve : rupture, déconnexion
• liées à son mode de fonctionnement : hyperdrainage : craniosténose, Chiari induit, canal cervical étroit et myélopathie cervicale, hypodrainage
• l’obstruction de valve
• l’infection de valve
• les complications abdominales des valves péritonéales: pseudo-kyste, ascite, perforation viscérale, hernies, migration scrotale
• les complications des valves atriales

la prévention des complications

elle passe par :

• une prise en charge multiprofessionelle rigoureuse lors de la pose et des révisions
• une éducation thérapeutique systématique des parents et de l’enfant.
• la possibilité de réaliser une chirurgie endoscopique est à discuter chaque fois que possible (« the best shunt is no shunt« ).
• un suivi clinique neurochirurgical pédiatrique régulier, permettant le diagnostic précoce des complications
• un relai en neurochirurgie adulte.
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