l’infection de valve

synonymes : sepsis sur valve ; shunt infection

en 2 mots

malgré toutes les précautions d’asepsie, elle survient dans environ 4% des interventions de valve. c’est la complication la plus redoutée car elle fait courir un risque de méningite, elle nécessite d’enlever tout le matériel, de laisser un drainage externe une quinzaine de jours, puis de reposer un drainage, ce dernier étant à risque de récurrence d’infection ; on peut donc prévoir une durée d’hospitalisation de l’ordre de 3 semaines voire plus.

les  sources de l’infection et les germes en cause

ce sont le plus souvent les germes cutanés provenant du patient ou de l’équipe opératoire : staphylocoques epidermidis ou aureus, propionibacterium acnes le plus souvent ; très rarement, on rencontre des infections à Candida particulièrement tenaces. il existe par ailleurs de rares ou très rares contaminations hématogènes par le pneumocoque, le BK.

A noter dans les valves atriales le risque de contamination lors une bactériémie par exemple d’origine dentaire (donc nécessité de prophylaxie antibiotique pour les soins dentaires comme pour les prothèses valvulaires cardiaques)

l’infection post-opératoire est favorisée par :

• les micro-perforations des gants
• les lésions cutanées par le rasage
• une mauvaise protection de la cicatrice en post-opératoire

l’infection survient le plus souvent dans le mois ou les quelques mois qui suivent l’opération ; mais on note que la seule présence de la valve fait courir un risque d’infection, et 15% des infection surviennent plus d’un après la dernière chirurgie

le diagnostic de l’infection de valve

on le pose devant :

• un tableau d’infection neuro-méningée
• chez le nourrisson, le LCS montre souvent une éosinophilie qui traduit l’infection (et non une hypothétique allergie au matériel de valve)
• une tableau d’infection de la cicatrice et du trajet de la dérivation, parfois responsable d’un sepsis sévère
• parfois devant un pseudo-dysfonctionnement de valve ; d’une façon générale, un dysfonctionnement de valve survenant dans les 6 mois après une intervention est suspect et doit faire rechercher une infection.
• parfois un tableau de ventre aigu traduisant une complication abdominale

• 

  shunt nephritis sur valve atriale ; noter l’oligurie, l’hématurie, l’oedème facial massif

  dans les valves atriales, on rencontre une forme spécifique d’infection : la néphrite de shunt (ou shunt nephritis) liée à une infection à bas bruit, sans signes infectieux ; elle est liée à des dépôts de complexes immuns dans les glomérules rénaux.

le traitement de l’infection de valve

la silicone dont sont faits les shunts est poreuse, donnant abri aux germes, et l’infection ne peut pas être guérie sans l’ablation de tout le matériel.

le protocole habituel comprend :

• ablation de la valve (y compris les fragments de cathéters adhérents sous la peau et les cathéters perdus dans les ventricules)
• antibiothérapie adaptée
• drainage externe jusqu’à repose de valve
• repose de valve sans croiser le trajet de la valve précédente

  

  repose de valve ; à gauche : l’ancien trajet est marqué en pointillés, l’enfant est porteur d’un KT central et d’une gastrostomie ; à droite : repose de valve sans croiser l’ancien trajet : par un trajet rétro-thoracique

1 incision incorrecte, risque de suppuration cutanée (A) ; 2 incision correcte ; 3 fermeture sous-cutanée incorrecte ; fil à résorption lente, noeud non inversé, risque de saillie à travers la peau (B : flèche) ; fermeture correcte : sous-peau au fil à résorption rapide, points inversés

au total, il faut prévoir une hospitalisation prolongée de l’ordre de plusieurs semaines. lors de la repose il existe un risque accru de réinfection (le double du risque habituel environ).

la prévention de l’infection

elle passe par une grande rigueur, avant pendant et après la pose de valve

• la préparation cutanée : désinfection à la bétadine, couverture des tranches d’incision cutanée par des compresses bétadinées agrafées à la peau
• antibioprophylaxie peropératoire et utilisation de sérum antibiosé pour purger la valve
• asepsie rigoureuse, double-gloving, le moins de personnel possible, idéalement une chirurgie en début de programme
• fermeture cutanée méticuleuse afin d’éviter absolument l’exposition de la tranche de peau et des fils sous-cutanés
• pansements stériles jusqu’à la chute ou l’ablation des fils en évitant de mouiller la cicatrice et en empêchant l’enfant de se gratter.
  

  le niveau de preuve

  atteint par ces différentes mesures est rarement très élevé, néanmoins, il parait judicieux de prendre toutes les précautions possibles pour éviter l’infection

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pour en savoir plus

Pediatric hydrocephalus outcomes: a review.

Cerebrospinal fluid shunt infection: risk factors and long-term follow-up.

Late shunt infection: incidence, pathogenesis, and therapeutic implications.

Cerebro-spinal fluid eosinophilia in shunt infections.