la chirurgie des fractures de l’étage antérieur de la base du crâne

synonymes : plastie ostéo-durale – skullbase duraplasty

rationnel

la chirurgie est impérative pour prévenir le risque de méningite et restaurer une morphologie normale.

les buts

la chirurgie a comme objectifs :

d’explorer les lésions intra-crâniennes qui sont mal visibles sur l’imagerie
de parer les tissus nécrotiques avec issue de matière cérébrale interposés dans le trait de fracture
de restaurer des enveloppes cérébrales étanches
souvent de restaurer une morphologie harmonieuse en cas de déformation en région glabre (Cf. ci-contre)

les principes

explorer l’ensemble de l’étage antérieur par voie intra-durale des deux côtés
respecter l’olfaction
éviter les matériaux prothétiques
- le périoste est le meilleur substitut de dure-mère
- le dédoublement de voûte, un trou de trépan pré-coronal fournissent autant d’os que nécessaire
- synthèse et fixation du volet par fils résorbables
faire une cicatrice invisible
- dans les cheveux : voie de Cairns
- dans le pli palpébral parfois (Cf. ci-dessous)

la pratique : pas à pas

tête droite, soulevée sur matelas coquille
l’abord de l’étage antérieur se fait par voie de Cairns avec incision dans le cuir chevelu
décollement sous-galéal entre les deux muscles temporaux
incision du périoste au niveau du changement de courbure frontal pour exposer le bandeau orbitaire en sous-périosté
exposition du ptérion en incisant l’aponévrose temporale d’un côté (droit ou celui des lésions prédominantes) et en décollant le muscle de façon limitée
taille d’un volet fronto-basal centré sur le ptérion et dépassant largement la ligne médiane pour exposer le toît d’orbite des deux côtés
cranialisation du sinus frontal
suspension périphérique et ouverture durale parabasale « en sourcils »
exploration sous microscope du toît orbitaire et des goutières olfactives, en arrière jusqu’aux canaux optiques et au planum
identification de la brèche ostéo-durale : souvent le cerveau fait hernie, une artériole corticale saigne au décollement ; exposition des limites du défect
fermeture par suture primaire parfois (déchirure linéaire antéro-postérieure), plus souvent plastie par patch de périoste prélevé en arrière de l’incision du scalp, suturé par surjet de prolène, avec application de colle de fibrine
reconstruction de la base et obturation des canaux naso-frontaux par poudre d’os, fragments osseux, biocolle, supension durale passant par-dessus les fragments osseux impactés dans les sinus pour les maintenir en place
ostéosynthèses par fils de vicryl, fermeture sous-cutanée et cutanée au fil rapide