la chirurgie des fractures de l’étage antérieur de la base du crâne

synonymes : plastie ostéo-durale – skullbase duraplasty

doctor

rationnel

la chirurgie est impérative pour prévenir le risque de méningite et restaurer une morphologie normale.

les buts

la chirurgie a comme objectifs :étage ant Delfosse comminutive

  • d’explorer les lésions intra-crâniennes qui sont mal visibles sur l’imagerie
  • de parer les tissus nécrotiques avec issue de matière cérébrale interposés dans le trait de fracture
  • de restaurer des enveloppes cérébrales étanches
  • souvent de restaurer une morphologie harmonieuse en cas de déformation en région glabre (Cf. ci-contre)

academic

les principes

  • explorer l’ensemble de l’étage antérieur par voie intra-durale des deux côtés
  • respecter l’olfaction
  • éviter les matériaux prothétiques
    • le périoste est le meilleur substitut de dure-mère
    • le dédoublement de voûte, un trou de trépan pré-coronal fournissent autant d’os que nécessaire
    • synthèse et fixation du volet par fils résorbables
  • faire une cicatrice invisible
    • dans les cheveux : voie de Cairns
    • dans le pli palpébral parfois (Cf. ci-dessous)

la pratique : pas à pas

  • tête droite, soulevée sur matelas coquille
  • l’abord de l’étage antérieur se fait par voie de Cairns avec incision dans le cuir chevelu
  • décollement sous-galéal entre les deux muscles temporaux
  • incision du périoste au niveau du changement de courbure frontal pour exposer le bandeau orbitaire en sous-périosté
  • exposition du ptérion en incisant l’aponévrose temporale d’un côté (droit ou celui des lésions prédominantes) et en décollant le muscle de façon limitée
  • taille d’un volet fronto-basal centré sur le ptérion et dépassant largement la ligne médiane pour exposer le toît d’orbite des deux côtés
  • cranialisation du sinus frontal
  • suspension périphérique et ouverture durale parabasale « en sourcils »
  • exploration sous microscope du toît orbitaire et des goutières olfactives, en arrière jusqu’aux canaux optiques et au planum
  • identification de la brèche ostéo-durale : souvent le cerveau fait hernie, une artériole corticale saigne au décollement ; exposition des limites du défect
  • fermeture par suture primaire parfois (déchirure linéaire antéro-postérieure), plus souvent plastie par patch de périoste prélevé en arrière de l’incision du scalp, suturé par surjet de prolène, avec application de colle de fibrine
  • reconstruction de la base et obturation des canaux naso-frontaux par poudre d’os, fragments osseux, biocolle, supension durale passant par-dessus les fragments osseux impactés dans les sinus pour les maintenir en place
  • ostéosynthèses par fils de vicryl, fermeture sous-cutanée et cutanée au fil rapide

les différentes interventions

la plastie ostéo-durale de l’étage antérieur par voie endodurale

étage ant fistule Delplace perop
exploration endo-durale par voie de Cairns ; à Gche :  esquille osseuse trans-durale fichée dans le lobe frontal, en dehors du nerf olfactif ; à Dte : plastie de périosté suturée de façon étanche (face osseuse vers l’extérieur), avec application de biocolle de fibrine. le nerf olfactif est préservé.

la plastie ostéo-durale de l’étage antérieur par voie extra- et intra-durale

étage ant fermeture extra-durale.png
plastie ostéo-durale par voie extra-durale ; A : embarrure trans-durale du toît éthmoïdal, l’exploration endodurale ne montre pas d’autre brèche ; B identification par voie extra-durale de la brèche, très antérieure ; C : suture par voie extra-durale ; D : plastie de périoste collée par voie endodurale

la reconstruction du toît d’orbite par voie palpébrale

étage ant Boughlam toit d'orbite
réduction de fracture exbarrée du toît d’orbite par voie palpébrale supérieure, avec cicatrice très discrète.

la reconstruction orbitaire pour séquelles morphologiques

étage ant Gottrand orbitotomie
reconstruction à distance des séquelles d’un traumatisme crânio-facial par crush, par orbitotomie par voie de Cairns

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