la technique opératoire des malformations artério-veineuses

synonymes : angiome ; arteriovenous malformation ; pial fistula

rationnel

la chirurgie peut être réalisée :

en urgence devant une rupture de la malformation avec hémorragie cérébrale ; elle a alors pour but la décompression cérébrale et si possible l’éradication de l’angiome
de façon programmée pour une malformation non rompue ou un reliquat angiomateux ; elle a pour but l’éradication complète de l’angiome. la neuronavigation peut être une aide précieuse pour une lésion résiduelle profonde dans des tissus cicatriciels

les particularités pédiatriques

les MAV de l’enfant sont immatures, c’est à dire qu’on ne retrouveras pas comme chez l’adulte de nidus bien limité par un plan gliotique ; au contraire, les vaisseaux anormaux infiltrent le parenchyme autour du nidus principal

par ailleurs la croissance vasculaire n’étant pas terminée, il faut s’attendre à des récidives parfois tardives, plusieurs années après une angiographie apparemment satisfaisante.

principes de technique opératoire

analyser la vascularisation : les pédicules directs sont coagulés à leur entrée dans le nidus, les pédicules « en passant » sont respectés tout en coagulant les branches qu’ils donnent au nidus.
se baser sur l’angioscanner pour localiser l’angiome par rapport à l’hématome. Cet examen permet de savoir dans quelle région de la cavité de l’hématome on trouvera le nidus.
tailler un volet assez large pour contrôler les pédicules et le drainage
contrôler les pédicules artériels de manière circonférentielle avant de les coaguler
terminer par la veine de drainage principal (qui est redevenue bleue par suppression des shunts artério-veineux).

technique

nidus classique

« go for the straights, beware of coils » (R Humphreys, Cf. schémat en frontispice et ci-dessous)

MAV coils & straights — G : *coils* en surface : veines artérialisées ; Dt : *straight* venant de la vallée sylvienne : artère nourricière

dans l’exemple ci-dessous, on identifie les pédicules artériels décochés par les branches sylviennes « en passant ». la corticotomie en arrière du nidus permet d’identifier les pédicules artériels (« straight« ) en respectant les veines artérialisées tortueuses (« coils« ). après dissection circonférentielle des artérioles, celles ci sont coagulées et sectionnées, en circonscrivant progressivement le nidus et en terminant par le ou les pédicules veineux.

MAV immature

les MAV de l’enfant, surtout du jeune enfant, se présentent souvent comme une résille angiomateuse avec un nidus plus ou moins bien constitué. la résection de la MAV devient donc la résection d’un gyrus dysplasique, suivant une technique proche de la chirurgie des gliomes.

par ailleurs, cette ambiance de vaisseaux immatures peut faire le lit des récidives angiomateuses.

MAV cérébelleuse

les MAV cérébelleuses sont particulièrement dangereuses et sont au premier rang de la mortalité par saignement de MAV.

il s’agit donc d’une indication de chirurgie urgente, sans attendre la dégradation neurologique qui est brutale.

l’imagerie injectée (angioscanner ou comme ici ARM) permet de localiser le nidus par rapport à l’hématome.

opératoirement, devant un cervelet tendu, il est souvent illusoire de tenter de contrôler les pédicules avant d’évacuer l’hématome, cette évacuation est alors le premier temps de l’abord du nidus, qui est ensuite contrôlé en isolant progressivement les afférences artérielles à sa périphérie et en terminant par le drainage veineux.

ici, le saignement opératoire est plus lié aux veines cortico-durales et aux sinus veineux duraux sous pression qu’à la MAV elle-même.

dans certains cas, où les pédicules sont volumineux et le drainage peut être contourné, on parvient à réaliser un contrôle exsangue de la malformation.