la cranioplastie fronto-orbitaire pour trigonocéphalie

synonymes : craniosténose métopique – cranioplastie fronto-orbitaire – bandeau – metopic synostosis

buts de la chirurgie

• la correction morphologique d’une disgrâce importante.
• la décompression cérébrale : la compression a été montrée par les études de débit-métrie cérébrale ; malgré l’absence de preuve scientifique indiscutable de l’effet de la chirurgie sur le développement de l’enfant, il s’agit s’un argument fort pour proposer cette chirurgie.

il s’agit malgré tout d’une chirurgie lourde, dont le principal risque est lié au saignement opératoire et post-opératoire. la transfusion sanguine est la règle.

principes de la cranioplastie fronto-orbitaire

c’est la technique standard réalisée à partir de 9 mois et jusque vers 2 ans environ. les objectifs de la chirurgie sont :

• de recréer des bosse frontales
• d’élargir le front
• d’avancer les coins orbitaires externes

un des principaux écueils de cette chirurgie est le creux temporal, qui résulte d’un hypo-développement de l’os en région ptérionale, mais aussi par contraste avec la correction frontale sus-jacente.

creux temporaux se développant avec la croissance après chirurgie par la technique classique (sans les oreilles temporales)

pour corriger ce problème nous avons développé une technique permettant de reconstituer une bosse frontale en la plaçant au-dessus d’une large « oreille » d’écaille temporo-pariétale, résiliant un montage tri-dimensionnel, sorte d’origami qui s’appuie sur la base temporale.

principes de la cranioplastie avec bandeau frontal avec les oreilles temporales

technique opératoire

• incision de Cairns-unterberger
• exposition sous-périostée de la voûte fronto-temporo-pariétale jusqu’au rebord orbitaire, dégageant :
  • latéralement le pilier orbitaire externe jusqu’au plancher orbitaire
    • cave : ne pas désinsérer la suture fronto-malaire
  • médialement la suture fronto-nasale

    

    sources du saignement au cours de la dissection sous-périostée : il existe des veines trans-osseuses que l’on rencontre le long des insertions du muscle temporal, puis au niveau du pilier externe de l’orbite, enfin, en région frontale médiane réalisante une couronne autour de la saillie médiane.

  • l’exposition osseuse sous-périostée peut entraîner un saignement important, surtout par les veines trans-osseuses qui entourent la crête métopique

A: zig-zag incision; B: placement of burr holes and frontal craniotomy; C: craniotomies and remodeling of the frontal bone flap, and harvesting of the strut; D: replacement of the hemi-bandeaux with advancement of the orbital lateral angle and synthesis with the midline strut; E: repositioning of the remodeled frontal flaps, and remodeling of the fronto-parietal region with barrel staves; F: postoperative aspect; since these pictures were taken, shaving and drainage have been abandonned.

• les trous de trépan sont placés :
  • au niveau du ptérion de chaque côté, donnant accès à la base frontale et temporale
  • si la fontanelle est fermée, en région paramédiane en avant de la coronale
  • sur la suture coronale, environ 2,5 cm au-dessus de chaque côté
    • l’espace entre les 2 trous de trépan latéraux constituera le pédicule de l' »oreille temporale »
• c’est le trou de trépan coronal qui constitue le « keyhole » de la trigonocéphalie, permettant de décoller la dure-mère de part et d’autre de la coronale, et au delà du trou de trépan ptérional, vers la grande aile du sphénoïde, et en arrière la suture pariéto-squameuse
  • possible saignement de l’artère méningée moyenne
• la craniotomie commence par un volet bifrontal, rasant la base et la suture coronale, emportant de chaque côté (entre les 2 trous de trépan) une large « oreille » temporo-pariétale en arrière de la coronale
  • hémostase des veines trans-osseuses venant du sinus sagittal en région métopique
• on poursuit le décollement dural au niveau de la gabelle et des toits d’orbite, désinsertion de la suture fronto-sphénoïdale pour exposer le ptérion
• dépose d’un bandeau frontal emportant le pilier orbitaire externe
  • hémostase de l’os à la cire de Horsley
• le bandeau frontal, séparé en 2, est refixé avec une rotation selon un axe oblique de façon à avancer le coin orbitaire externe, et fixé par 2 points de fil d’acier
• les 2 hémi-bandeaux sont solidarisés par un étais postérieur
• le volet frontal est séparé en 2, remodelé pour recréer une bosse frontale, les 2 hémi-volets sont refixés sur le rebord orbitaire.
• la voûte temporo-pariétale est remodelée par des « barrels-staves« .

le montage ainsi réalisé est tridimensionnel, stabilisé par l’appui de « l’oreille » sur la base

patient opéré dans un autre centre, réopéré pour lacune frontale persistante

temporale. il est stable ne nécessitant pas de port de casque. le creux interfrontal se réossifie très rapidement.

la voûte reconstituée a une excellente vitalité, on ne rencontre jamais de lacunes nécessitant une réopération comme montré ci-contre

le crâne retrouve rapidement une solidité normale. par la suite, aucune nécessité de précaution particulière pour l’école ni pour les sports.

les transmissions à l’anesthésiste

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