synonymes : volet décompressif ; craniectomie décompressive decompressive craniotomy ; decompressive bone flap
rationnel
dans quel but ?
le but de l’opération est d’augmenter le volume crânien de manière à abaisser la pression intracrânienne et augmenter la pression de perfusion cérébrale.
pour mémoire : PPC = PAm – PIC
dans quelles indications ?
la craniotomie décompressive est indiquée en cas d’hypertension intracrânienne avec chute de la PPC incontrôlable par les moyens médicaux, et en l’absence de processus à exciser ou évacuer. les principales indications sont donc :
- l’œdème post-traumatique
- l’AVC malin
en fait, toutes les situations de disproportion cranio-encéphalique peuvent amener à discuter, en cas d’échec des traitement médicaux, une craniotomie décompressive
à quel moment ?
dans l’oedème traumatique ou ischémique, le timing est crucial ; il est important de ne pas manquer la fenêtre d’opportunité, qui peut être étroite ; c’est pourquoi le monitoring de la PIC doit être décidé précocement (dès les premières heures de la prise en charge) dans les traumas et AVC de l’enfant. la décision de craniotomie est collégiale, en ayant établi que les moyens médicaux de contrôle de la PIC et de la PPC étaient dépassés, et sans attendre des chiffres de PIC majeurs et de PPC effondrée de façon prolongée. il est donc important d‘anticiper le bon moment pour réaliser cette craniotomie.
l’intérêt de la craniotomie très précoce dans les AVC malins n’est plus à démontrer ; dans les traumas par contre, les indications de craniotomie hyper-précoce à J0 du trauma restent discutées, mais ne sont pas à rejeter de principe. il est en effet possible dans des cas gérés de façon très rapide de stopper l’évolution dramatique « talk and die« .
technique chirurgicale
le volet hémisphérique
le volet bifrontal
il est indiqué en cas d’oedème diffus, parfois en cas de craniosténose par hyperdrainage.
- A : le trou de trépan sur la coronale à proximité de la ligne médiane permet de décoller la dure-mère et le sinus sagittal : le volet est fronto-pariétal, la craniotomie passe en arrière de la coronale, elle descend vers la fosse temporale
- B : la dure-mère est ouverte en croix de part et d’autre de la ligne médiane avec une plastie d’élargissement faite avec du périoste autologue
- le périoste est prélevé en arrière de l’incision pour préserver le périoste en regard de la craniotomie.
- C-D : le volet est replacé avec une fixation « en charnière » fronto-basale médiane, qui permet au volet de se soulever « à la demande » puis de revenir en place
il est important de bien affronter les corticales antérieures pour éviter un recul du volet (cf. infra)
la craniotomie… et après
résultats cliniques
ils sont globalement favorables à conditions d’opérer précocement, en considérant qu’en l’absence de chirurgie, le devenir probable est le décès ou l’état végétatif persistant.
la gestion du volet
la meilleure façon de conserver un volet hémisphérique est de le placer en sous-cutané au niveau abdominal pour le conserver vivant. ceci peut poser un problème chez le petit enfant, et nécessite de séparer le volet en 2 en réalisant une fracture diastatique de la suture coronale.
chez l’enfant, la mise à la banque d’os est à proscrire (risque de lyse du volet et d’infection), de même que la mise en place de prothèse (absence d’ostéo-intégration, risque de fracture, absence de remodelage avec la croissance).
les problèmes hydrauliques
les lésions traumatiques ou ischémiques, associées à la craniotomie et au jeune âge de l’enfant, entraînent souvent des complications hydrauliques : hydrocéphalie ou collection sous-durale, nécessitant de mettre en place une dérivation.
c’est pourquoi le maintient d’une surveillance de la PIC (par monitoring plutôt que par la palpation de la « fontanelle ») est souhaitable après la craniotomie.
pour en savoir plus : Decompressive craniectomy and CSF disorders in children.
la repose du volet
après régression de l’oedème, la remise en place du volet est indispensable :
- pour des raisons morphologiques bien sûr
- de sécurité aussi chez des patients souvent agités au réveil,
- mais aussi pour restaurer les conditions hémodynamiques et hydrodynamiques normales.
après réalisation d’un volet hémisphérique, la reconstruction est indispensable après une quinzaine de jours, en utilisant le volet conservé sous la peau de l’abdomen.
ne pas tenter de décoller le muscle temporal d’avec le cortex, sous peine d’interrompre les myo-encéphalo-synangioses qui se seront formées entre temps.
lorsqu’il s’agit d’u volet bifrontal, celui-ci se remet en place spontanément si on a pris soin d’obtenir un bon affrontement des corticales externes ; dans le cas contraire, il peut être nécessaire de réaliser une reprise chirurgicale (ci-dessous).
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