synonymes : spinalipome – spinal lipoma – myelolipoma untethering
rationnel
il s’agit le plus souvent d’une intervention prophylactique programmée à partir de 6 mois et avant l’âge de la marche.
le myélolipome postérieur est inséré en arrière du plan des racines postérieures et il s’étend en arrière de la moelle; opératoirement, on retrouve donc à son pôle inférieur un plan arachnoïdien avec les racines de la queue de cheval.
dans les cas où il est pur (sans incorporation de racines en son sein), la chirurgie est parfois facile, à condition de ne pas tenter de retirer tout le lipome, car le « plan nacré » qui le sépare de la moelle est le plus souvent fictif.
comme toute chirurgie de dysraphie spinale, il faut procéder méthodiquement en partant du haut (moelle normale), en descendant jusqu’à la limite inférieure du lipome.
il convient d’être de toutes façon très prudent, l’imagerie étant souvent difficile à interpréter ; l’intervention comporte donc un temps exploratoire qui permet de se rendre compte de l’anatomie exacte du lipome. il arrive qu’alors que l’imagerie semblait très inquiétante, l’intervention trouve un lipome en grande partie extradural.
technique
- en décubitus ventral sur matelas coquille
-
pré-incision asymétrique pour réduction du lipome latéralisé à gauche incision verticale circonscrivant la base du lipome, de façon à reconstituer un sillon fessier proche de la ligne médiane (Cf. ci contre et A)
- dissection sous-cutanée jusqu’au plan musculo-aponévrotique circonscrivant le lipome à son point de pénétration dans le spina bifida
- dissection circonférentielle du lipome sous-cutané d’avec les limites du spina bifida (B)
- exposition des arcs postérieurs en sous-périosté (C)
- et laminotomie sur 2 niveaux (au moins) au-dessus du spina bifida (D)
- exposition du fourreau dural au dessus du lipome extra-dural ; il peut exister une extension épidurale importante, qu’on peut disséquer facilement et sans danger pour la moelle. on voit par transparence le niveau supérieur du lipome intra-dural (E)
- sous microscope, incision durale au-dessus du lipome, suspension durale, exposition de la moelle normale ; il peut exister une arachnoïdite importante.
- dissection du haut vers le bas du lipome d’avec la dure-mère, repérage des racines sensitives en avant du plan du lipome
- défixation du lipome d’avec la dure-mère à sa limite caudale permettant de retrouver le plan arachnoïdien en dessous du niveau du lipome et les racines de la queue de cheval
- le lipome étant défixé de la dure-mère, on le sépare de la moelle en suivant la « ligne de flottaison », sans chercher à réaliser une exérèse totale
- dissection et section du filum terminale
- reconstitution du plan pial par quelques points de monofil non résorbable
- fermeture durale primaire le plus souvent, par monofil non résorbable aiguille ronde
- rarement fermeture par greffon prothétique si dure-mère insuffisante
- repose des lames vertébrales, fermeture musculaire et cutanée en 3 plans de fils résorbables et un plan intradermique de monofil non résorbable
suites post-opératoires
- l’enfant est laissé en décubitus dorsal (ou latéral si douleur à l’appui sur la zone opérée) environ 48h
- sonde vésicale laissée en place 48 h car risque de globe lié à la dissection et la morphinothérapie, à l’ablation de la sonde, vérification de la vidange vésicale par échographie post-mictionnelle
- pansements stériles jusqu’à ablation des fils à J8
- si le niveau de l’abord remonte jusqu’en L2 et que l’enfant marche : corset anticyphotique pendant 3 mois
les transmissions à l’anesthésiste
neurochirurgie pédiatrique 
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