la révision de valve

synonymes : dysfonctionnement de valve – shunt malfunction 

rationel

le diagnostic de dysfonctionnement de valve peut aboutir à la décision de réqliser, le plus souvent dans un contexte d’urgence ou de semi-urgence :

• un traitement endoscopique si possible, quand on pense qu’il existe une chance raisonnable que celle-ci soit efficace
• un sevrage de la valve rarement, si on peut prouver que le patient est devenu shunt-indépendant
• la révision de la valve le plus souvent, qui s’impose si le patient est shunt dépendant (ce qu’il est jusqu’à preuve du contraire)

la révision chirurgicale est un geste qui doit être décidé dans l’urgence, il peut être lourd de conséquences quand il entraîne des complications qui peuvent s’enchaîner.

cette chirurgie comprend un temps diagnostique qui retrouve l’origine de l’obstruction, et un temps thérapeutique, qui consiste à changer la partie du shunt incriminée.

schémat décisionnel en cours de révision de valve

d’une façon générale, il faut être extrêmement rigoureux, c’est à dire être plutôt maximaliste et non minimaliste, car une révision mal conduite peut entraîner une aggravation importante et entraîner des complications en chaîne.

technique

abord et diagnostic du dysfonctionnement

• reprise de l’abord crânien, agrandi vers le bas pour pouvoir :
• exposer le corps de valve, la connexion au cathéter ventriculaire et son point d’entrée crânienne ; la coagulation monopôlaire permet de disséquer les tissus cicatriciels au contact de la valve sans la léser et en respectant le plan périosté

  

  test de la colonne d’eau ; le cathéter ventriculaire est clampé

• déconnecter le cathéter ventriculaire pour :
  • tester sa perméabilité : jet sous pression avec un bon débit
  • tester celle de la valve avec une colonne d’eau :
    • débit satisfaisant (valves à débit contant)
    • pression d’ouverture normale (valves pressions-dépendantes)
• puis clamper de chaque côté pour ne pas laisser le ventricule se vider ni la valve être contaminée par le sang ou l’air

le changement du cathéter ventriculaire

est un temps délicat, surtout si les ventricules sont petits ; il nécessite de :

• parfaitement exposer son point de pénétration crânienne à la monopôlaire pour pouvoir le cathétèriser

plexus adhérent au cathéter, coagulation endoluminale insuffisante ayant provoqué un saignement intra-ventriculaire ; situation rétablie par mise en place du cathéter en frontal

 

coagulation endo-luminale ; le nouveau cathéter est prêt à être introduit

• détacher l’ancien cathéter par coagulation endo-luminale avec un mandrin semi-rigide poussé jusqu’à son extrêmité, pour le retirer sans traction, afin d’éviter de faire saigner le plexus chroroïde
• retirer l’ancien cathéter en étant prêt à le remplacer immédiatement par un nouveau cathéter (sans son mandrin)
• remplir le ventricule par injection de quelques ml de sérum immédiatement avant l’échange permet de garder le trajet cérébral ouvert pour éviter les fausses-routes
• si le débit du cathéter n’est pas bon (faible, positionnel), il peut s’agir d’un engainement ventriculaire ; on aura alors le choix entre :
  • mettre un cathéter plus long
  • tenter un nouveau trajet parallèle au premier (nouvel abord crânien en arrière du précédent par la même incision)
  • mettre le cathéter en frontal avec un prolongateur, si cela a été anticipé lors de l’installation ; dans notre expérience, la pose d’un cathéter frontal a souvent été le point final d’une série de dysfonctionnements de valve récurrents.

le changement du cathéter péritonéal et de la valve

peut être facilité par l’utilisation du trajet précédent :

• sous-cutané : nouvelle valve à la remorque de l’ancienne
• abdominal : en cathéterisant le trajet avec le mandrin semi-rigide sur lequel on descend le nouveau cathéter selon la technique de Seldinger

si l’origine du dysfonctionnement n’est pas retrouvée lors de la chirurgie il faut :

• remettre en cause l’indication opératoire
• de toutes façon changer de principe le matériel pour avoir la certitude que la patient dispose d’un shunt fonctionnel

en cas d’inefficacité de la révision

parfois les complications s’enchainent avec absence de réveil satisfaisant voire absence de réveil tout court ; il peut alors s’agir :

• d’une souffrance mésencéphalique, autrefois appelé « épuisement réticulaire », que l’IRM peut montrer

  

  cathéter ventriculaire et sa gaine

• d’un engainement ventriculaire cicatriciel avec un fonctionnement positionnel ou à éclipses
• d’une infection au cours d’un épisode chirurgical

il peut alors être indiqué de :

• laisser une dérivation externe « sentinelle » et s’abstenir de nouveau geste, pour attendre le réveil sans plus causer d’à-coups de pression
• discuter une chirurgie endoscopique