la section du filum lipomateux

synonymes : lipome du filum ; fatty filum

academic

rationnel et indications

le filum lipomateux est moins compliant que le filum normal, qui est un simple ligament vestigial n’exerçant par d’effet mécanique. le filum lipomateux peut entraîner une souffrance médullaire chronique qui s’aggrave du fait de la croissance staturale.

il peut s’agir d’une indication de défixation :

méningocèle manquée pré-postop
filum lipomateux associé à une méningocèle manquée, pré et postopératoire ; le cône médullaire reste à sa place, le kyste est inchangé
  • curative lorsque le patient est symptomatique, les symptômes douloureux sont généralement bien améliorés, les déficits moteurs et les troubles sphinctériens de façon beaucoup plus variable
  • prophylactique lorsque le lipome est découvert chez un nourrisson asymptomatique mais qu’il existe un abaissement du cône médullaire, en considérant qu’il existe un risque lié à la croissance, et que les symptômes une fois installés sont difficilement réversibles
  • incertaine lorsque le cône médullaire est en place, que le filum lipomateux a été découvert chez patient exploré pour des troubles neurosphinctériens atypiques (avec souvent une forte composante psychologique) ; le rapport risque/bénéficie de l’intervention est favorable et on peut considérer qu’il s’agit d’une chance à tenter, mais il faut rester très prudent pour ce type d’indications.

idéalement l’intervention a lieu avant l’âge de la marche.

technique : pas à pas

filum section

  • installation en ventral sur matelas à billes, en évitant l’appui abdominal
  • incision verticale médiane en regard de L5
  • incision du cartilage de l’apophyse épineuse jusqu’au contact osseux

    obwegeser
    rugines d’Obwegeser
  • exposition de l’arc de la vertèbre en sous-périosté, décollement des ligaments jaunes sus-et sous-jacents (rugine d’Obwegeser)
  • laminotomie à la pince coupante (Liston) en respectant les articulations zygo-apophysaires, exposition du plan épidural,
    gouges
    pince de Liston

    hémostase des veines épidurales

  • sous microscope, ouverture durale sur environ 1 cm
  • dissection du filum : il a un aspect graisseux, ou sinon une teinte pourpre et une striation verticale qui le distinguent de la striation horizontale des radicelles
  • coagulation et section du filum en maintenant une traction vers le haut (pour éviter que la rétraction causée par la coagulation retentisse sur la moelle)
  • fermeture durale par un surjet de monofil non résorbable avec aiguille ronde
  • repose de la lame, qui est suturée avec le plan musculo-aponévrotique
  • fermeture cutanée en 2 plans avec surjet cutané intra-dermique non résorbable

pas de drainage, pas de corset, sonde vésicale pendant 48 heures, sortie à F+4

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