la ventriculo-cisternostomie endoscopique

synonymes : neuroendoscopie ; VCE ; ETV ; V°C°

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l’endoscopie a un taux de succès à long terme et une tolérance clinique très supérieurs à ceux de la valve ; malheureusement, elle n’est possible que dans l’hydrocéphalie obstructive, c’est à dire un tiers des cas d’hydrocéphalie environ.

le but est de contourner l’obstruction intraventriculaire (voire extraventriculaire si elle est limitée à la fosse postérieure) en mettant en communication directe le troisième ventricule et les citernes de la base ; ce qui suppose que celles-ci soient perméables.

technique chirurgicale

il est indispensable de connaître l’anatomie du troisième ventricule. le positionnement du patient, le placement de l’incision, la direction de visée, le contrôle du geste, la qualité de stomie et de la fermeture sont des éléments essentiels du succès de l’intervention.

type de description : ETV avec l’endoscope Storz

en décubitus dorsal, tête droite fléchie sur matelas coquille
- attention à l’intubation sélective avec la flexion nuchale
l’installation doit veiller particulièrement à l’ergonomie : table basse, pas de moteur, bras de l’opérateur coudes au corps, endoscope tenu à 2 mains, l’une des deux toujours en contact avec le crâne du patient
incision arciforme paramédiane devant la suture coronale, décollement sous-périosté
- le respect des tissus permet une fermeture de bonne qualité, avec une bonne cicatrisation, et de bien meilleures conditions opératoires en cas de réintervention
trou de trépan à 2 cm de la ligne médiane et 1 cm en avant de la coronale
- chez les nourrissons, craniectomie limitée à proximité de la fontanelle
- parfois sur la coronale elle-même quand le plancher du V3 est très abaissé derrière le clivus
- attention en cas de coronale disjointe par l’HTIC
ouverture durale linéaire au bistouri
- éviter de rétracter la dure-mère avec la coagulation
- si saignement veineux, tamponner et faire une autre ouverture plus en avant
coagulation corticale limitée
mise en position du bras autostatique de l’endoscope de façon à réaliser un alignement avec le trou de trépan et la direction du foramen de Monro
- viser la ligne médiane en se représentant la selle turcique
introduction de la chemise d’endoscopie avec son mandrin jusqu’au repère de 5 cm
au retrait du mandrin, vérification de la présence de LCS
- prélevé pour examens cyto-bactério-chimie-anapath, marqueurs si tumeur pinéale
mise en place de la pièce intermédiaire et de l’endoscope dans la chemise
en suivant le plexus choroïde, on rejoint le foramen de Monro et on pénètre le V3
identification des repères intraventriculaires du V3 : corps mamillaires, tuber cinereum
identification des repères extraventriculaires : terminaison basilaire, lame quadrilatère du sphénoïde
perforation du plancher entre lame quadrilatère du sphénoïde et tronc basilaire
- pas trop près du sphénoïde : risque de décollement de l’espace sous-dural
orifice élargi par le neuroballoon
- lors du gonflement du ballon, le contact avec le tronc basilaire peut provoquer une douleur intense, risque de réveil du patient
- dégonfler le ballonnet lentement, en cas de saignement veineux, hémostase par application douce du ballonnet gonflé
inspection de la citerne pré-pontique : espaces arachnoïdiens libres

A perforation du plancher aux ciseaux entre dorsum sellae et tronc basilaire ; B élargissement de l’orifice avec le neuroballoon ; C stomie ; D inspection cisternale
retrait de l’endoscope, obturation de la cheminée par surgicel tassé, suture durale si possible (au prolene)
fermeture cutanée en 2 plans de fil à résorption rapide
- prolene aiguille ronde chez les nourrissons

résultats de la ventriculo-cisternostomie endoscopique

définition de succès et de l’échec

échec secondaire : stomie perméable en Octobre, refermée en Avril, réintervention en Aout

le succès de l’intervention est défini par la perméabilité à long terme de la stomie ; ceci n’est pas synonyme de succès clinique s’il existe des séquelles.
- l’échec primaire est l’impossibilité de réaliser une stomie efficace, pour des raisons anatomiques, un saignement, ou encore une hydrocéphalie mixte
- l’échec secondaire est la refermeture d’une stomie qui a fonctionné de façon efficace. en cas d’échec secondaire, la meilleure solution est en général une nouvelle VCE. celle-ci a de bonnes chances de succès, évitant la pose d’une valve.
la nécessité de réopération est le critère de l’échec de l’opération
la nécessité de mettre en place un shunt est le critère de l’échec de la technique

en cas d’échec secondaire, une nouvelle VCE a de bonnes chances de succès, comparables à celles d’une première opération (cf. ci-contre).

obstruction de la stomie

une obstruction de la stomie peut survenir jusqu’à 10 ans voire plus après l’intervention ; ceci justifie donc un suivi clinique et radiologique du patient au moins jusqu’à l’âge adulte.

le jeune âge du patient est un facteur important de risque d’échec de l’opération, qui tient au débit moindre de LCS comme aux propriétés cicatricielles accrues, ainsi qu’aux étiologies d’hydrocéphalie à cet âge ; ceci n’exclut pas de faire une ETV chez un petit nourrisson, à qui elle peut malgré tout rendre de grands services dans une hydrocéphalie difficile, mais il faut en connaitre les limites.

le tableau clinique d’hypertension intra-crânienne peut être très trompeur, avec un patient qui va apparemment bien, mais qui va en fait mieux après l’intervention, et des cas dé dégradation dramatique avec mort subite. on est donc très interventionniste, même chez un patient asymptomatique, si l’imagerie montre un obstruction de la stomie.

par ailleurs, pour les patients résidant loin des centres de neurochirurgie (Canada), il a été conseillé de laisser en place un cathéter avec réservoir permettant une ponction en cas d’extrême urgence.