l’abord des tumeurs de la région pinéale

synonymes : tumeur pinéale – tumeur tectale – pineal region – tectal plate

rationnel

l’abord des tumeurs de la région pinéale est indiqué dans un but :

de diagnostic histo-pathologique, si les marqueurs sont négatifs
d’exérèse pour les gliomes, tumeurs du parenchyme pinéal et les tumeurs germinales non sécrétantes
- d’emblée lors du diagnostic
- devant un reliquat ou une progression en cours de traitement d’une tumeur germinale
- en cas de progression (parfois des années après le diagnostic) dans les gliomes de la lame tectale.

c’est une chirurgie délicate, au contact des veines afférentes de la veine de Galien et des sinus veineux duraux, et de structures cérébrales importantes : thalamus, lame tectale, troisième ventricule

les différents voies d’abord

les principales voies d’abord sont :

la voie sous-occipitale trans-tentorielle
la voie sous-tentorielle
l’abord trans-calleuse ou trans-ventriculaire dans certains cas, avec extension antérieure importante et hydrocéphalie

le choix de la voie d’abord dépendra

des habitudes de l’équipe : l’abord sous-tentoriel est mieux adapté pour les chirurgiens opérant en position assise.
de la topographie tumorale : l’extension au V3 avec adhérence aux veines cérébrales internes peut être mieux contrôlée par voie sous-tentorielle
de l’anatomie du patient : une tente verticale incitera plus à un abord trans-tentoriel

les différentes interventions

l’abord sous-occipital transtentoriel

le patient est positionné en ventral tête en rectitude
incision du scalp arciforme, longeant la ligne médiane depuis l’inion remontant vers la suture lambdoïde et redescendant vers la région mastoïdienne
volet libre paramédian exposant le sinus sagittal, le torcular, le sinus latéral
ouverture durale en T oblique, exposant la faux et la tente

A: bone flap and dural incision (dotted line); B: exposition of the tectorial edge
à l’ouverture durale, le pôle occipital sort sous pression, il se détend après soustraction de LCS dans la citerne ambiente.
ouverture de la tente du cervelet parallèle au sinus droit et rétraction par sutures, exposant la pointe du vermis et la citerne quadrijumelle ; hémostase des veines de la tente par bipolaire, tamponnement, hémoclips

A: tectal plate tumor; B: exposition of the tectorial edge; C: splitting of the tentorium parallel to the straight sinus, exposing the vermis and quadrigeminal cistern; D: cisternal dissection of the tumor limits; E: after tumor resection, the tumor bed and the posterior third ventricle are exposed.
dissection cisternale : souvent arachnoïdite dense
dissection des éléments du carrefour veineux : veine basale, Galien, pré-centrale ; la dissection de la veine basale permet d’exposer le pulvinar.
sacrifice de la veine pré-centrale par hémoclips, coagulation (parfois clip d’anévrysme si l’abord est trop exigu pour les hémoclips) : donne accès à la face opposée de la tumeur pinéale ou à la tumeur tectale, et à la face supérieure de la tumeur en suivant les veines cérébrales internes.

A: exposition of the tectal tumor after splitting of the tentorium; B: section of the precentral vein allowing access to the tectal plate and third ventricle
la tumeur est disséquée des veines adjacentes, en particulier les veines cérébrales internes auxquelles elle peut adhérer (tératomes résiduels après chimiothérapie)
la tumeur reçoit des afférentes vasculaires du pourtour de son point d’entrée dans le troisième ventricule
le troisième ventricule est profond (nécessité d’instruments longs) mais en ligne directe cf. ci-dessous.

secreting tumor diagnosed in April; under chemotherapy, negativation of tumor markers while the tumor shows considerable progression

l’abord infra-tentoriel

il est plus adapté pour les tumeurs développées vers l’arrière (pointe du vermis) et les lésions de petite taille s’étendant dans le V3 au contact des veines cérébrales internes. il peut également être nécessaire lorsque l’espace entre la tente du cervelet et le corps calleux est très étroit, en particulier pour accéder à la cavité du 3ème ventricule ; cette voie donne alors un bon contrôle de la face inférieure de la toile choroïdienne et des veines cérébrales internes.

GCT by infratentorial approach — germ-cell tumor, operated via the infratentorial route, because of the narrow space between corpus callosum and tentorium, and the anterior location of the tumor

vue du dessous, la tente présente un aspect en entonnoir ; la dissection des limites latérales de la tumeur au niveau de l’incisure peut entraîner un saignement veineux.

il existe un risque de complications veineuses avec oedème post-opératoire.

A: ATRT of the posterior pineal region; B: infratentorial approach and dissection of the vermin veins; C: tumor bed after tumor resection; the tumor was extending into both lateral ventricles (atrium); D: postoperative MR

les biopsies stéréotaxiques

elles nécessitent une équipe entrainée et une technique rigoureuse en raison du risque de complications, notamment vasculaires ; elles exposent en outre au risque d’erreur d’échantillonnage, surtout pour les tumeurs germinales.