le drainage sous-duro-péritonéal

synonymes : drain sous-dural – DSDP – subdural drainage

rationnel

l’espace sous-dural est un espace pathologique, constitué lors du dédoublement du feuillet externe de l’arachnoïde, par exemple par un traumatisme, et rempli de liquide cérébro-spinal en raison d’une communication à travers l’arachnoïde, associée à un trouble de l’absorption du LCS. la pression dans la collection sous-durale (HSD) contribue au trouble de résorption du LCS

l’HSD est donc une condition transitoire due à ce cercle vicieux. le drainage sous-dural permet de rompre ce cercle vicieux, en vidangeant cet espace anormal et en permettant aux membranes arachnoïdiennes de s’accoler et de cicatriser. le délai de cicatrisation peut cependant prendre plusieurs semaines, ce qui dépasse la durée de vie habituelle des drainages externes ; on optera donc le plus souvent pour un drainage interne.

indications

• l’HSD traumatique, qui nécessite un drainage interne temporaire sans valve
• l’HSD post-opératoire, qui peut être hématique ou eau-de-roche, nécessitant un drainage temporaire sans valve ou durable avec valve respectivement
• l’HSD associé aux kystes arachnoïdiens (même remarque que l’HSD post-opératoire)
• l’HSD post-méningitique, qui lorsqu’il est stérile, nécessite un drainage temporaire sans valve

technique

type de description : le drainage bilatéral pour HSD traumatique du nourrisson

matériel implanté

deux cathéters ventriculaires de 5cm, un cathéter péritonéal sans valve de 90cm, deux raccords en polyéthylène : 1 en T, 1 droit

intervention

• installation sur matelas coquille, tête soulevée et tournée vers la gauche en exposant tout le vertex (A)
• incision arciforme en regard des angles droit et gauche de la grande fontanelle (B)
• dissection sous-périostée de l’angle postero-interne de l’os frontal, disséqué de la grande fontanelle
• exposition de la dure-mère en réséquant un peu d’os à la gouge
• tunnélisation du cathéter péritonéal jusqu’à l’ombilic avec une incision intermédiaire en regard de la lambdoïde (A)
  • cave : la tête étant soulevée, il est facile de passer en rétro-claviculaire
  • l’incision intermédiaire doit être assez postérieure pour éviter la peau fine et fragile en regard de la mastoïde
• connection du prolongateur (segment du cathéter péritonéal) vers la gauche par un raccord en T, mise en place du connecteur droit sur le prolongateur (B)
  • la longueur du prolongateur dépend de l’écart entre les abords droit et gauche
  • les noeuds des fils de fixation des connecteurs doivent pointer vers le crâne, pas vers la peau

• 

  préparation du mandrin

  préparation des deux cathéters et du mandrin (C) en courbant celui-ci à l’aide du porte aiguille (à droite)

• perforation de la dure-mère du côté droit à la monopôlaire et introduction du cathéter (monté sur le mandrin coudé) dans l’espace sous-dural (en appuyant sur le « talon » du mandrin)
• le cathéter est avancé dans l’espace sous-dural droit en le descendant « comme une chaussette » (D) et connecté immédiatement au connecteur en T
  • clampage des différents cathéters pour limiter la perte liquidienne
• perforation durale à gauche et introduction du cathéter, connecté au connecteur droit
• fixation du connecteur en T au périoste
• introduction du cathéter péritonéal sous contrôle de la vue (F)
• fermeture des 4 incisions en 2 plans de fils résorbables

soins post-opératoires

• hospitalisation environ 4 jours
• radios standard de contrôle
• pansements stériles jusqu’à la chute des fils
• consultation de contrôle à 2 mois
• scanner de contrôle à 4 mois

 ablation systématique du drainage à 4 mois

• reprise de l’abord du côté droit
• démontage du drainage et retrait du cathéter péritonéal
• coagulation endoluminale du cathéter sous-dural droit, retiré sans traction
• dissection du prolongateur et du connecteur droit, coagulation endoluminale du cathéter gauche retiré sans traction
• fermeture au fil à résorption rapide
• sortie à J+1

les transmissions à l’anesthésiste

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